Quimioembolização

Quimioembolização hepática é um procedimento minimamente invasivo sendo uma combinação da injeção local das drogas anticancerígenas e agente embolizante (micropartículas, que funcionam como esponja, absorve a medicação e a libera dentro do tumor em altas concentrações) diretamente no vaso sanguíneo que alimenta o tumor.

O cateter é conduzido por dentro das artérias, até alcançar os vasos do fígado, que nutrem o tumor. Pelo cateter é injetado contraste, que por raios-x, identificam os vasos que nutrem o tumor.

Após a identificação dos vasos tumorais, um microcateter (cateter de diâmetro bem menor) é passado por dentro do cateter, para navegar dentro de vasos sanguíneos ainda menores até alcançar a proximidade do tumor.

Arteriografia inicial com importante vascularização do tumor hepático antes da quimioembolização.

Arteriografia inicial da primeira lesão com importante vascularização do tumor hepático antes da quimioembolização.

Quando o microcateter estiver posicionado dentro dos vasos tumorais é injetado as micropartículas carregadas de quimioterápico. As partículas têm a finalidade de fechar os vasos sanguíneos, que nutrem o tumor (embolização) e a medicação liberada lentamente atua no próprio tumor. Pode ser realizada concomitantemente com a quimioterapia sistêmica ou em conjunto com o tratamento cirúrgico, beneficiando um grande grupo de pacientes.

Os tumores que podem ser tratados por quimioembolização são:

  • Carcinoma hepatocelular (câncer primário do fígado)
  • Colangiocarcinoma (câncer primário dos canais biliares no fígado)
  • Metástase (disseminação) de câncer de cólon
  • Matástase câncer da mama
  • Metástase de tumores carcinoides
  • Metástase tumores neuroendócrinos
  • Metástase de melanoma ocular e sarcomas.

O procedimento é realizado com anestesia local e sedação leve e um período de internação de aproximadamente 24 horas.

Arteriografia inicial da segunda lesão com importante vascularização do tumor hepático antes da quimioembolização.

Arteriogafia imediatamente após procedimento, com completa desvascularização os dois tumores.

Biópsias guiadas por imagem

A Biopsia Percutânea é um procedimento que consiste na retirada de um fragmento de tecido de uma lesão ou órgão. A principal indicação é quando há dúvidas no diagnóstico de alguma lesão em que os exames de imagens não foram esclarecedores. A biópsia é realizada com uma inserção de uma agulha até a lesão suspeita guiado por ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética e retirada de vários fragmentos, que são encaminhados para o médico patologista, que fará a análise microscópica para a definição do diagnóstico.

É um procedimento de baixa complexidade e complicação que pode ser realizado com anestesia local e sedação. Após o procedimento, o paciente permanece em observação por algumas horas.

Cateteres para quimioterapia (Port-a-cath)

Por-a-cath ou cateter de longa permanência totalmente implantável é um cateter que fica completamente submerso na pele. As principais funções são para infusão de quimioterapia, hemocomponentes, antibióticos, soro fisiológico e nutrição parenteral.

As vantagens de do uso de cateteres tipo port a cath são durabilidade (em média 2000 punções), menor taxa de infecção, evitar punçoes venosas nos braços, conforto e durabilidade, dispensa uso de curativos e maior eficácia do tratamento, uma vez que não ocorrem episódios frequentes de flebites ou trombose venosa ou necrose da pele por extravasamento do quimioterápico.

Para pacientes que necessitam de quimioterapia e nutrição parenteral simultâneos, o implante de port a cath com duplo reservatório é a opção de escolha para seguimento ao tratamento oncológico e melhora do aporte calórico com orientação do nutrólogo.

Port a cath com reservatório único.

Port a cath com duplo reservatório.

Ablação de tumor hepático

Ablação tumoral percutânea guiado por imagem é uma técnica em que uma agulha é posicionada no interior dos tumores guiado por tomografia computadorizada ou ultrassonografia.

A agulha de ablação é conectada a um gerador capaz de aquecer o tumor em torno de 80°C determinando necrose local e destruição das células tumorais, preservando os tecidos saudáveis adjacentes.

A energia térmica entregue (radiofrequência ou microwave) é efetiva em tumores hepáticos primários (tumores do próprio fígado) ou metástases. As lesões que apresentam melhores resultados são aqueles com diâmetro de 3 a 4 cm e no máximo 3 nódulos.

Tomografia computadorizada e PET-CT com metástases hepáticas (seta amarela)

Agulha de ablação posicionada dentro do tumor.

É uma técnica minimamente invasiva, segura, baixas taxas de complicações, tempo de internação reduzido, retorno a atividade diária precoce, pode ser repetido em casos de recidivas (aparecimento de novos tumores).

O procedimento pode ser realizado com anestesia geral ou anestesia local com sedação.

Alguns pacientes podem apresentar febre baixa, desconforto local, fadiga e prostração por poucos dias, mas que são controladas com medicações.

Independente do paciente, a discussão de cada deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar pelo radiologista intervencionista e oncologista, a fim de proporcionarem o melhor benefício para o paciente.

O procedimento deve ser realizado por um radiologista intervencionista com treinamento na técnica e com titulação pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SOBRICE).

Tomografia de controle 30 dias após tratamento com necrose tumoral.

Síndrome veia cava superior

A síndrome da veia cava superior representa um conjunto de sinais (dilatação das veias do pescoço/tórax/abdome, pletora facial, edema/inchaço de membros superiores, cianose/cor arroxeada) e sintomas (cefaleia, dispneia/dificuldade de respiração, tosse, ortopnéia/dificuldade de ficar deitado e disfagia/dificuldade de deglutição) decorrentes da obstrução do fluxo sanguíneo através da veia cava superior em direção ao átrio direito.

As principais causas de obstrução da veia cava superior são por compressão da veia, invasão por tumor de pulmão, linfoma, trombose da veia, uso de cateteres de hemodiálise ou de quimioterapia por longos períodos.

Flebografia com injeção de contraste demonstrando obstrução da veia cava superior.

Implante de stent (malha metálica) para restauração do fluxo da veia cava superior para o coração.

Exames de imagem ajudam na identificação de possíveis causas como massas no tórax, que comprometem o fluxo da veia cava superior.

Uma forma rápida e eficaz de desobstrução da veia cava é o tratamento endovascular (cateterismo) com implante de stent (malha metálica) ou angioplastia (dilatação com balão) com objetivo de manter o fluxo de sangue da veia cava superior adequado para o coração.

O tratamento endovascular é uma alternativa terapêutica com baixa morbidade e resultado satisfatório que pode ser oferecida aos pacientes portadores de síndrome da veia cava superior.

Drenagem via biliar transparieto hepática

Drenagem percutânea da via biliar é um procedimento minimamente invasivo, bem estabelecido realizado por um médico Radiologista Intervencionista com a finalidade de drenar a bile acumulada dentro do fígado.

A drenagem biliar é realizada para tratamento da icterícia (pele amarelada) de causa obstrutiva.

As principais causas de obstrução das vias biliares são por cálculos que migraram da vesícula biliar para o colédoco, estenose (estreitamento) biliar após cirurgia (colecistectomia-retirada da vesícular biliar), infecções das vias biliares (colangite), fístulas biliares após cirurgias, estenose de papila duodenal ou compressões por tumor (câncer hepático, hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, metástase hepática ou câncer de pâncreas).

Drenagem de vias biliares transparieto hepático. Colangiografia com estenose (estreitamento) da via biliar após cirurgia (seta vermelha).

Drenagem transparieto hepático com implante de dreno. (seta vermelha).

O procedimento começa pela punção do fígado com uma agulha fina e injeção de contraste orientada por ultrassonografia e fluoroscopia (Raio-X).

Após a identificação da via biliar, são utilizados fios e cateteres para ultrapassar a obstrução ou estenose (estreitamento) até alcançar o duodeno (intestino). A próxima etapa é inserir o dreno, restaurando a drenagem natural da bile (do fígado para o intestino).

Com a drenagem adequada da bile, o amarelado da pele (icterícia), (prurido/coceira, urina escura/colúria e fezes claras/acolia), a bile acumulada, febre e calafrios (colangite) melhoram em alguns dias.

O dreno apresenta diversos calibres e um segmento fica no interior do fígado com a ponta enrolada dentro do intestino, fazendo a drenagem da bile e outra parte ficará para fora do corpo, no abdome.

A drenagem de via biliar percutânea apresenta baixas taxas de complicações quando comparados às técnicas convencionais cirúrgicas.

Em obstruções malignas (câncer) há a opção do implante do stent, uma malha metálica, que permite manter o canal da bile aberta e drenagem adequada para o intestino sem a necessidade de drenos.

Drenagem de vias biliares transparieto hepático. Colangiografia com obstrução da via biliar decorrente de tumor de pâncreas. (seta vermelha).

Drenagem da via biliar transparieto hepático com implante de stent. (seta vermelha)

Implante de cateter peritoneal ou pleural (Pleurx)

Ascite é o acúmulo de líquido em excesso no abdome. Há várias doenças que levam a formação de líquido no abdome como síndrome de Budd Chiari, esquistossomose, cirrose hepática, câncer hepático, metástase para o fígado ou para o peritôneo (membrana que reveste o interior do abdome).

Os sintomas da ascite no abdome são dor abdominal, aumento do diâmetro do abdome, perda do apetite, náuseas, vômitos, indigestão, dificuldade para respirar.

O diagnóstico é clínico, ou seja, pelo próprio exame físico, mas exames de imagem podem ser úteis em algumas situações.

O implante do cateter é realizado sob anestesia local e sedação sem a necessidade de internação hospitalar.

A parecentese é a técnica de esvaziamento do excesso de líquido através de uma punção por agulha do abdome sob anestesia local.Em doenças oncológicas e cirróticos em estágios terminais podem necessitar de paracenteses de repetição.

Uma alternativa é o uso de cateter de longa permanência tunelizado denominado de Pleurx®. O sistema do Pleurx é um cateter definitivo que é conectado a recipientes à vácuo, quando o paciente sentir necessidade de esvaziar o excesso de líquido do abdome, de forma rápida, eficaz e segura sem a necessidade de ir ao hospital e sem punções no abdome.

O implante do cateter é realizado sob anestesia local e sedação sem a necessidade de internação hospitalar.

Embolização Esplênica

Quimioterapia sistêmica, principalmente com o uso de oxaliplatina, pode ocorrer toxicidade hepática induzida e danos dos hepatócitos (células do fígado) evoluindo para hipertensão portal, aumento do baço, sequestro de plaquetas e trombocitopenia (queda no número de plaquetas), quadro semelhante a pacientes com cirrose hepática. Esse resultado pode interromper o tratamento, diminuição da eficiência da terapia do câncer. A atenuação da prescrição ou suspensão de quimioterapia é imposta quando a trombocitopenia (redução do nível de plaquetas) atinge 75 mil plaquetas.

Arteriografia inicial do baço antes da embolização baço.

Arteriografia de controle após embolização parcial do baço.

A maneira de aumentar as plaquetas é a realização da embolização esplênica, em que o médico Radiologista Intervencionista através do cateterismo da artéria que irriga o baço, injeta pequenas partículas esféricas até obstruir parcialmente a vascularização do órgão. Consequentemente, haverá uma redução controlada do tamanho e da
funcionalidade do baço, permitindo o aumento o número de plaquetas em aproximadamente 2 semanas, retornando a quimioterapia sistêmica.  Os pacientes submetidos à embolização permanecem internados por 12-24 horas no hospital. Alguns efeitos colaterais sistêmicos são esperados como náuseas, dor ou desconforto no lado esquerdo do abdome e febre no primeiro dia pós-procedimento, sinais e sintomas conhecidos como Síndrome Pós Embolização. Complicações graves são raras.

Osteoma Osteoide

O osteoma osteoide é um tumor ósseo primário benigno, corresponde a 10% dos tumores ósseos benignos e acomete mais o sexo masculino na segunda e terceira décadas da vida, numa proporção até 4x comparado ao sexo feminino.
Ele é um tecido osteoide imaturo hipervascularizado cercado por osso esclerótico reativo.
Clinicamente, apresenta uma dor persistente de longa duração, com pioria noturna e melhora com Salicilatos (AAS) ou anti-inflamatórios.
O osteoma osteoide pode ocorrer em qualquer região óssea, porém a maior incidência é nos ossos longos, principalmente da região diafisária da tíbia e fêmur.
O diagnóstico é realizado por exame de imagem como tomografia, radiografia ou ressonância magnética caracteriza-se por um nicho radiolucente cujo diâmetro raramente ultrapassa 2 cm, cercado por osso esclerótico reativo.
O tratamento cirúrgico clássico é a excisão cirúrgica completa do nicho, porém as desvantagens são dificuldade para a localização intraoperatória da lesão, o que pode levar a uma retirada incompleta do tumor, risco de fratura durante o procedimento, maior tempo de internação hospitalar para controle da dor e resultado estético desfavorável.
A alternativa ao tratamento cirúrgico é o método percutâneo por ablação por radiofrequência guiado por tomografia. Nessa técnica é posicionado uma agulha dentro do tumor capaz de aquece-lo e promover a necrose da lesão.
A ablação por radiofrequência é seguro, menor tempo de internação, menos dor, melhor recuperação, menos invasivo, retorno as atividade diárias precocemente e com objetivo de cura quando comparado com o método convencional de ressecção cirúrgica.


Imagem 1: Tomografia do fêmur com imagem típica de osteoma osteoide (Seta amarela). A imagem aparece como uma “bolinha”
mais branca, pela reação osteogênica, ou seja, que forma osso causada pelo próprio tumor.
Pode ou não ser visível um centro mais escuro, o “nidus”. A tomografia é diagnóstica,
com identificação precisa do nidus, tipicamente menor do que 2,0 cm.


Imagem 2: Tratamento do osteoma osteoide (seta amarela) de fêmur com posicionamento da agulha de ablação (seta vermelha) na lesão guiado por tomografia.

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